如何 🦊 根据开展种植牙备案申请书模板进 🐧 行备案

一、如何根据开展种植牙备案申请书模板进行 🐺 备案

如 🐠 何根据 🐳 种植牙备案申 🦟 请书模板进行备案

步骤 1：获取模 🦢 板

从相关卫 🐡 生行政部门或医疗机构 🌸 网站下载种植牙 🦊 备案申请书模板。

步骤 2：填写 🌳 申请 🦍 书 🐞

根 🐴 据 🌴 模板 🦍 要求，准确填写以下信息：

医疗机 🐶 构名称和 🐎 地址

申 🐯 请人 🍁 姓名和职务

种 🐯 植牙 🦆 手 🌾 术计划

种 🌼 植 🌷 体和修复 🍁 体信息

患 🦍 者 🐳 信息 🍀

术前检 🐘 查和评估结果 🐞

步骤 3：准备附件材 🐱 料 🐛

申请书 🍁 中要求的附件材料，如：

患 🐟 者 🌾 病历

影 🦈 像学检 🐦 查结果

种 🕊 植体和修复 🌻 体说明书

术前评估报 🦈 告

步 🌸 骤 4：提交申 🌴 请

将填写完整的申请书和附件材料提交至相关卫生行 🐘 政部门或医疗 🌺 机构。

步骤 5：等待审核 💮

卫生行政部门或医疗机构 🐶 将对申请进行审核，并可能要求提供补充材料。

步骤 🌹 6：备案成功 🐞

审核通过后，卫生行政部门或医疗机构将颁发种植牙 🦆 备案证明。

仔细阅读模 🐅 板中的说明，确保填写准确无误。

准备齐全所有要 🦄 求的 🪴 附件材 🍁 料。

及时提交申 🐕 请，避免延 🐋 误。

保留备案证明，以便 🐦 后续 🍀 检查。

定 🐝 期更新备案信息，如有手 🌴 术计划或患 🐴 者信息变更。

二、口腔门诊种植牙备 🌸 案需要哪些 🪴 材料

口腔门诊种植牙备案 🌼 所需材料：

1. 申 🦟 请 🐯 表

口 🦅 腔门诊种植牙备案 🐯 申请表（由当地卫生行政部门提供）

2. 医 🦋 疗机构执 🐬 业许 🍁 可证

口腔 🦍 门诊的 🕷 医疗机构 🌲 执业许可证复印件

3. 医 🕸 师资格证书 🌲

为患者进行种植 💐 牙手术的医师的 🦁 医师资格证书复印件

4. 患 🌷 者病 💮 历

患者的病历，包 🕷 括病史、检、查结果治疗方案和术后随访记录

5. 种 🌸 植体 🐵 信息 🦍

种植 🐳 体 💮 的 🐝 品牌、型、号批号和数量

6. 手 🐬 术记 🍀 录 🐎

种植牙手术的详细记录，包括手术日 🌹 期手术、部、位手术过程和术后注意事项

7. 影像资 🐅 料 🦢

患者术前和术后的 🦄 X线 🐦 片或 🐅 CT扫描图像

8. 其 🐴 他 🐋 材料 💐

卫 🐬 生行政部门要求的其他材料，例如消毒记录、感染控制措施等

三、牙科种植备案申 🪴 请怎么写

牙 🐼 科种 🐧 植备案申 🦆 请

一、申 🐈 请单 🪴 位信息

单 🐎 位名称：

单位 🌴 地 🐒 址 🌻 ：

联系电 🌵 话 🐵 ：

二、种植 ☘ 项目信息

种 🐯 植 🐠 部位 🪴 ：

种植 🌷 数 🐘 量 🦍 ：

种植材料 🦁 ：

种植 🐳 方 🌹 式：

种植 🦁 时 🦢 间：

三、种 🐯 植医生信 🌺 息 🍀

医生姓名 🌳 ：

医生职 🐺 称：

医生执 🦊 业证号：

医生专业 🌷 领 🐕 域 🐱 ：

四、种植 🦟 患者信息

患者 🕷 姓 🐶 名 🌼 ：

患者性别 🐼 ：

患者年 🌳 龄：

患者 🐶 病 🐞 史 🐶 ：

五、种 🦈 植 🦆 材料 🕊 信息

种植体 🦊 品牌：

种 🌹 植 🐱 体型号：

种 🦉 植 🐼 体 🌸 批号：

种植体生产厂家 🦆 ：

六、种植手 🐼 术 🐳 记录 🐒

手 🐒 术 🐡 时间：

手术 💮 医 🐘 生：

手术 🐕 过程：

手 🐝 术 🌴 并发症 🦈 ：

七 🐛 、种植术后随访记录

随访时间 🦉 ：

随访 🐝 内 🕷 容：

随访 🌲 结 🐒 果：

八、申请理由 🌹

患者 🪴 种植需 🐎 求：

种植材料的安 🕊 全性 🌻 ：

种植医生 🦆 的专业性 🕊 ：

种植手 🕊 术的规范性 🕸 ：

九 🐧 、附 🦢 件材 💮 料

患者 🪴 病历复印件

种植材料 🌹 说明书复印件 🐳

种植手术 🌳 记 🐕 录 💐 复印件

种植 🐯 术后 🐟 随访记录复 🐝 印件

十 🍀 、申请人签字

申请人姓 🌻 名：

申 🦋 请人 🦄 职 🐕 务：

申 💮 请日 🦄 期：

四、开展 🐶 种植牙备案的要求 🦟

开展种 🐠 植牙备案的要求 🐡

一 🐠 、申请主体

具有独立 🐼 法 🌾 人资格的医疗机构

二、基本 🐧 条件 🐬

具备开展种植牙手术的 🐼 医疗技术和设 🦄 备

拥有 🦉 符合 🐋 种植牙手术要求的专业技术人员

建立完善的种 🌳 植牙手术质量管 🐶 理体系

具备种植牙手术的消毒 🐬 隔离条 🦈 件 🐶

具备种植牙 🌴 手术的应急处理能 🐟 力

三 🦁 、申请材 🐒 料 🕷

《医疗机 🌹 构 🌾 种植牙备案申请 🕊 表》

医 🦊 疗机构执业许 🕷 可证 🌴 复印件

医疗机构法人 🌹 代表身份证复印件

医疗 🦢 机 🕷 构种 🐅 植牙手术室平面图

医疗 ☘ 机构种植牙手术设备清单

医疗机构种植 🦁 牙 🦊 手术专业 🌸 技术人员名单及资格证书复印件

医 🐶 疗机构种植牙手术质量管理体系文件 🌴

医疗机构种植牙 🕊 手术消毒隔离措施文件 🐋

医疗 🌵 机构种 🌸 植牙手术应急 🐦 处理预案

四 🐯 、备案 🐟 程序 💐

1. 申请主体 🦢 向所 🐅 在地卫生健康行政部门提 🐒 交申请材料。

2. 卫生健康行政 🐵 部门对申请材料进行审查。

3. 审查合 🐺 格后 🐕 ，卫生健康行政部门发放《种植牙备案证明》。

五 🐝 、备 🌷 案有 🦈 效期

种 🌵 植牙备案有效期为 🐧 5年有效期。届满前，医。疗机构应当重新备案 🦍

六、其他 🦆 要求 🌹

医疗机构开展种植牙手术应当严格按照种植牙 🌴 手术《技术规范》等相关规定执行。

医疗机构应 🐛 当建立种植牙手术患者档案，并定期随访 🌾 。

医疗机构应当对种植牙手术 🦢 并发症进行监测和报告。