如 🐋 何根据开展种 🐈 植牙备案申请书模板进行备案

一、如何根 🕸 据开展种植牙备案申请书模板进行备 🦢 案

如何 🐟 根据种植牙备 💮 案申请书模板 🦋 进行备案

步骤 1：获 🦆 取模 🦁 板 🐋

从相关卫 🦅 生行政部门或医疗机构网站下载种植牙备案申请书模板。

步 🐈 骤 2：填 🐶 写申请书 🦄

根据模板 🐶 要 🐒 求，准确填写以下 ☘ 信息：

医疗机 🦉 构名称和地 🍁 址

申请人姓名 🦊 和 🐬 职务

种植 🐯 牙手术计划

种 🌷 植体和修复体 🦢 信息 🐠

患 🦢 者信 🐈 息

术前检查和 🦢 评估结果 🐧

步骤 3：准备附 🐯 件材料

申请书中要求的 💐 附件材料，如 🐯 ：

患者病历 🦉

影像学 🌿 检查结果

种植 🌷 体和修复 🐠 体说明 🦍 书

术前评估报 🐼 告

步 🐵 骤 🌺 4：提交 🐱 申请

将填写完整的申请书和附件材料提交 🐟 至相关卫生行政部门或医疗机构。

步骤 🌸 5：等待审核

卫生行政部门或医疗机构将对 🦢 申请进 🐦 行审核，并可能要求 🌿 提供补充材料。

步骤 6：备 🌴 案成 🕸 功 🦅

审核通过后，卫生行政部门或医疗机构将颁发种植牙备案 🕷 证明。

仔细阅读模板中 🦋 的 🐴 说明，确保 💮 填写准确无误。

准 🐬 备齐 🌸 全 🐒 所有要求的附件材料。

及时提 🐬 交 🐼 申请，避免延误。

保留备案证 🐠 明，以便后续检 🐳 查 🐶 。

定期更新备案信息，如有 🌹 手术计 🕊 划或患者信息变更。

二、口腔门诊种植牙备案需要 🪴 哪些 🕸 材料

口腔门诊种植牙备案所需材 🌺 料：

1. 申请 🐠 表 🐵

口腔门诊 🐛 种植牙备案申请表（由当地卫生行政部门提 🌲 供）

2. 医疗机构 🦢 执业许可证

口腔门诊的医疗机 🐈 构执业许可证复印件

3. 医 🍁 师资 🐕 格证书

为患者 🐈 进行种植牙手术的医师的医师资格证书复印件

4. 患者病 🦋 历

患者的病历 🐵 ，包括病史、检、查结果治疗方案和术后随 🐋 访记录

5. 种植体信 🐘 息

种 🦄 植 🌸 体的品牌、型 🐠 、号批号和数量

6. 手术记 🕸 录

种植牙手术的详细记录，包括手术日 🐞 期 🐟 手术、部、位手术过 🦟 程和术后注意事项

7. 影 🌺 像资 🐶 料 🦋

患 🐝 者术前和术后的X线片或CT扫描 🐟 图像

8. 其他 🦆 材料

卫生行政部门要求的其他材料，例如消毒记 🌴 录、感染控制 🦉 措施等 🐡

三、牙科种 🦊 植备案 🦄 申请怎么写

牙科种植备案申 🌼 请

一、申请单位信息 🐋

单位名称 🐡 ：

单 🌲 位地址：

联系电话 🍁 ：

二 🦈 、种植 🐟 项目信息

种 🦟 植部 🦁 位 🦁 ：

种植 💮 数量 🌺 ：

种 🌷 植 🐟 材料：

种植方 🐋 式 🌾 ：

种植时 🌷 间：

三、种植 🕷 医 🌴 生信息

医生姓 🦅 名：

医 🦢 生 🐕 职称 🦆 ：

医 🍁 生执业证号：

医 🌵 生专业领域 🌹 ：

四、种植患者信 🐵 息 🍀

患 🦊 者姓名：

患者 🍀 性别：

患者 🐅 年龄 🐞 ：

患 🌻 者病 🐳 史：

五、种 🐎 植 🐡 材 🐼 料信息

种 🐎 植体 🐎 品 🐛 牌：

种植体型号 🐱 ：

种植 💮 体 🌷 批号：

种 🐬 植体生产厂 🐠 家：

六、种 🌼 植 🐴 手术记录

手术时间 ☘ ：

手 🐟 术医生：

手 🐘 术过 🐝 程：

手术 🐴 并 🌳 发症：

七、种植术后随访 🐛 记 🪴 录

随访时间 🐘 ：

随 🦉 访内 🐦 容 🐕 ：

随 🌵 访结果：

八、申请理由 🐒

患 🌲 者种植 ☘ 需求：

种植 🍁 材料的安全性：

种植医 🦅 生 🌸 的 🌾 专业性：

种植手 🦋 术的规范性：

九 🐠 、附件 🦈 材 🍀 料

患者 🦊 病历复 🍀 印件 🦊

种植材 🐎 料说明书复印件 🐕

种植 🌷 手术记 🌺 录复印件

种植 💮 术 🐬 后 🐧 随访记录复印件

十、申请 🌺 人签字

申请 🐺 人姓名：

申请人职 🐞 务 🦅 ：

申 🐘 请日 🦢 期：

四、开 🦆 展种植牙备案的要 🐳 求

开展种植牙备 🐈 案的要求

一 🐠 、申 🌼 请主 🐞 体

具有独立法人资格 🐡 的医疗机构

二 🌷 、基本条件

具备开 🐛 展种植牙手术的医疗技术和设备

拥有符合种植牙手术要 🐳 求的专业 🦉 技术人员

建立完善的种 🌸 植牙手术 🌲 质量管理体系

具备 🌻 种植牙 🦅 手术 💮 的消毒隔离条件

具 🦄 备种 🌳 植牙手术的应急处理能力

三、申请材料 🐬

《医疗机构种植牙备 🐕 案申请 🐎 表》

医疗机构执业许可证复印件 🐵

医疗机 🦉 构法人代表身份证复印件

医疗 🐛 机构种植牙手术室平面 🐡 图

医疗机构种 🕸 植牙手术 🐞 设备 🐶 清单

医疗机构种植牙手术专业技术人员名单及 🐯 资格证书复印件

医疗机构种植牙手术 🕸 质量管理体系文件

医疗机构种植牙手术消毒 🦄 隔离措施文件

医疗 🐯 机构 🌹 种 🦆 植牙手术应急处理预案

四 🌾 、备案程序

1. 申请主体向所在地卫生健康行 🐱 政部门提交申请材料。

2. 卫生健 🦉 康行政部门对申 🌸 请材料进行审查。

3. 审查合格后，卫生 🐺 健康行政 🐦 部门发放《种植牙备案证明》。

五 🐯 、备案有效 🐦 期

种植 🐘 牙备案有效期为5年有效期。届满前，医。疗机构应当重新备案

六、其 🐡 他要求

医疗机构开展种 🌿 植牙手术应当严格按照种植牙手术 ☘ 《技术规范》等相关规定执行。

医疗 🕷 机构应当建立种植牙手术患者档案，并定期随访。

医疗机构应当对种植牙手术并发症进 🌾 行监测和报告。