如 🍀 何正确填 🦊 写整形外科大病历

一、如何正确填写整形外科大病 🐛 历

如何正 💐 确填写整形外科 🐦 大病历

一 🌻 、基本信息 🕷

患者姓名、性、别、年、龄职 🌲 业联系方式

就诊 🐴 日 🐱 期、病历号

主诉：患者就诊的主要原因，用患者自 🐕 己的语言描述 🦆

现病史 🦆 ：详细描述患者 🐯 的症状、体、征病、程就诊经过 🦍

既往史：包括 🐯 既往疾病、手、术史、外伤史药物过 🐱 敏史等

家族史：是否有家族遗传性疾病 🐕 或整形外科相关疾病 🐺

二 🦋 、体格检 ☘ 查

一般检查：生 🐠 命体征、营、养状况皮肤 🍁 黏膜 🐋 情况

局部 🐦 检 🦈 查：

患处 🌺 外观：形状、大、小 🌵 、颜、色 🐯 质地活动度

触 🦋 诊：压 🦈 痛、肿、胀、波动包块等 🍀

测 🐅 量 🐶 ：长度、宽度、高度、周径等

相 🦋 关 🐝 检查：

影 🌴 像学 🦈 检查：X 线、CT、MRI 等 🌳

实验室检查 🐳 ：血常规 🐈 、生化检查等

根据体格检查和辅助检查结果，明确 🕸 患者的 🌻 诊断

诊断应包 🪴 括 🐴 疾病名称、部、位程度等

四、治疗 🐋 方案

根据患者的诊断和 🐯 病情，制定个性化的治疗方案

治疗方 🐯 案 🌻 应包括：

手术治 🐕 疗手术：方式、麻、醉方式术后护理等 🐴

非手术治疗：药物治疗 🦁 物、理治疗、康复训练等

五 🕸 、术前准 🐦 备 🐕

术前评 🦟 估：包括全身 🐴 检查、麻、醉评估心理 🦢 评估等

术前准备：包括禁食禁 🐅 、烟术 🐅 前、用药等

六、手 🐵 术 🍀 记录

手术日 🦈 期手术、时、间手术医生

手 🌻 术 🐯 切口手术、范、围手术步骤

手术中 🕷 发现、处 🌵 理情况

手术 🦋 标 🐞 本处理 🌸

七、术 🌲 后経過 🕸

术后恢复情况：生命 🐳 体征 🐅 、伤、口愈合疼 🪴 痛控制等

并发症处 🌿 理：感染、出 🦊 、血血肿等

康复 💐 计划：物理治疗、功能锻炼等

八、出院 🐼 指 🌷 导

出 🐧 院日期出院、诊断

出院 🌿 后注意事项：伤口护 🐛 理、用、药复查等

预 🐘 后评估：患者的预后情况、可能存在的并 🕊 发症等

病历书 🦄 写应清晰、准、确完整

使用 🌷 医学 🐒 术语 🦅 ，避免使用模糊或主观性语言

病历应由主治医生签名 🌹 并 🐺 盖章

病历应妥善 🐺 保管，以备查阅 🦊 和参考

二、如何正确填写整形外科大 🕸 病历记录

如何 🌳 正确填写整形 🌻 外科大 🦉 病历记录

一 🕸 、基本信 🕷 息 🌾

患者姓名、性、别、年 🦈 、龄职业 🐛 联系方式 🐵

就诊 🕸 日期就诊、方 🦍 式（门 🦈 诊/住院）

病历号、住 🐼 院 🐒 号（如有）

患者就诊的主要原因，用患者 🌻 自己的语 🐒 言描述

例如：“面部外伤 🐞 后瘢 🌷 痕畸形”

详细描述 🐡 患者的症状、体、征病程经 🐶 过

包括受伤或疾病的发生时 🐳 间、部、位、性质严重程度

既 🐅 往治疗情况

患者既往患 🦅 过的疾病、手、术 🌼 史外伤史

过敏史 🐒 、药 🐠 、物 🐛 史家族史

五 🦅 、体格检 🌳 查

一般情况：意识、精、神 🌾 状态营养 🐧 状况

局部 🐼 检查：

伤口 🌷 或瘢痕的部位、大、小、形、状颜色质地

疼痛、压痛 🌵 、活动 🌳 受限等症状 🐶

神 🐅 经、血 🐋 、管淋巴结检查

六 🦁 、辅助检查 🌹

X 线、CT、MRI 等影像学 🕷 检查

病理学 🐞 检 🦅 查（如有）

根据病 🐦 史、体格检查 🐺 和辅助检查，明确患者的诊断 🌲

例如：“面部 🦟 外伤后瘢 🌺 痕增生”

八 💮 、治疗方案 🌷

详细描述 🕊 患 🐠 者的治疗方案 🌳 ，包括：

手术方 🌼 式

药 🌼 物 🐦 治疗

物 🦟 理 🐺 治疗 🐼

康 🐒 复训 🐟 练

九、术后 🦄 経過 🌿

记录患者术后的恢复 🐺 情况，包括：

伤口 🐋 愈合 🌻 情况

疼痛、肿、胀活动 🐺 受限等症状

并发症的发生情况 🦋

十、出 🦈 院指导

出院前对患者进行健康教 🌺 育，包括：

伤 🍀 口护 💮 理

药 🌳 物 🦟 使 🐧 用

康 🌳 复训练

复 🌺 诊时间

患者的 🐴 签名 🕊 或 🦊 指纹

医生的签 🐡 名和日期

病历记 🌷 录应 🐼 清 🌺 晰、准、确完整。

使用医 🪴 学术语，避免使用模糊或主 🐞 观 🦅 的语言。

记录应及时 💐 ，在患者就诊后尽快完 🌷 成。

病历记录 🦊 应 🦅 保密，仅供授权人员查 🐯 阅。

三、如何 🐡 正确填写整形外科大病历模板

如何正确填写整形外 🐟 科大病历 🦁 模板

一 🍁 、基本信息

患者 🐦 姓名 🐘 、性、别、年龄职业

就诊日期 🦟 、病历号

主 🦋 诉：患者就诊的主要原 🌳 因，用患者自 🐼 己的语言描述

现病史：详细描 🐛 述患者的症状、体、征病、程既 🐡 往治疗等

既往史：包括既往疾 🍀 病 🐈 、手、术、外伤过 🦅 敏史等

家族史：是否有家族遗传病 🦆 史

社会史：包括吸烟、饮、酒药 🐎 物使用等

二、体格检 🐘 查

一般情况 🌼 ：意识、精、神、状态 🌲 营养状况皮肤粘膜等

局 🌴 部检 💐 查 🐯 ：

患 🐱 处部位、大、小、形、状、颜 🐒 色 ☘ 质地活动度等

周围组织情况，如皮肤、肌、肉、神经血管 🐺 等

触诊、叩诊、听诊 🌲 等 🐕 检查 🌲 结果

三 🐎 、辅 🐕 助检 🐬 查

影像学检查：X线 🌾 、CT、MRI等

病理 🐟 学检查 🦁 ：活检、细胞学检查等

其他检查：血液检查、尿液检 🌳 查、心 🦁 电图等

根据病史、体格检查和辅助检 🌷 查结果，明确患者的诊断

诊断应 🌲 符合整形外 🐴 科疾病的分类和诊断 🦁 标准

五、治疗方 🌲 案 🌾

根据患者的诊断和病情，制定个性化的治疗方 🌼 案

包括手术治疗、非手 🌴 术治疗、康复治疗等

详 🌺 细描述手术方案、麻、醉方 💮 式术 🐵 后护理等

六、术 🌷 后 🌹 経 🐅 過

记录术后患者的 🦄 病情变化、并、发症 🌿 处理措施等

包括伤口愈合情况、疼、痛控 🌷 制功 🪴 能恢复 🦍 等

七、出 🌷 院 🦅 指导

出院前对患 🐛 者进行健康教育和指导

包括伤口 🌸 护理、康、复、锻炼饮食 🦈 药物使用等

八 🌸 、注意事 🦢 项

病历填写应客观、准、确完整 💐

使用规范的医学术 🐝 语和缩写

字迹清晰，避 🦊 免涂改

及时 🐕 记录患者的病情变化和治疗措施

保证病历 🦅 的 💐 保密 🦆 性

四、整形外科 🌺 病历有哪些项目组成

整形外科病历的组成项 🐞 目：

1. 基本 🦁 信息

患者姓名、年、龄、性别职业 🐺

就 🐬 诊 🌳 日期 🍀 就诊、方式

病 🌷 历号病、床号

患者就诊 🐵 的主要原因，用患者自己 🐛 的语言描述

3. 现 🐘 病史 🕸

症状的起病 🕸 时间、持、续时间、性、质程度变化情 🍁 况

诱发因 💮 素、缓解因素

既往 🐋 治疗 🐵 情 🦅 况

4. 既 🦋 往 🪴 史 🦟

相关疾病史、手、术史外 🐱 伤史

过 🐛 敏史、药、物 🐡 史 🐅 家族史

5. 体格 🌼 检查 🌵

一般检查：生命体征、营 🐞 、养状况皮肤黏膜情况

局 🐈 部 🌻 检查：

畸 🐵 形、肿、胀、压痛 🦁 活 🦆 动受限

伤口、瘢、痕色素沉着 🌲

血管 🐧 、神、经淋巴结检查

6. 辅 🐴 助 🐕 检查 🐅

X 线、CT、MRI 等 🐠 影像学检 🐝 查

血液检 🦅 查、尿液检查等实验室检查

病理检查、活检等组 🌸 织学检查

根据病史、体 🐶 格检查和辅 🌸 助检查结果，明确 🪴 疾病的诊断

8. 治疗 🦍 计划 🐈

手术治疗、非 🦆 手 🦆 术治疗或保守治疗

手术方案、麻、醉方式术后 🌺 护理计 🌴 划

9. 术后记 🐞 录 🐅

手术日期手 🐯 术、时、间手 🍀 术过 🐡 程

术后恢复情况、并发症 ☘ 处理

出 🐺 院日期 🐕 出院、指导

10. 其 🐝 他 🐶

患 🐶 者知情同意书

术 🐴 前术 🐛 后照片 🌼